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Solicitud para una Lista de Proveedores del Registro

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  2. Información del recipiente del programa de IHSS.

    Favor de dar lo más información posible. Solamente las cajas rosas son requeridas.

  12. ¿Cómo prefiere recibir la lista?
  14. Información de la persona que solicita la lista de proveedores.

    Cualquier persona puede solicitar una lista de proveedores en nombre de un recipiente del programa IHSS. 

    Solamente los representantes autorizados o personas nombrada en el formulario firmado 'liberación de información" puede recibir un copia de la lista. Para mas información, favor de llamar (707) 259-8359.

  19. Favor de escribir "ninguno" si no tiene un correo electrónico.

    23. Leave This Blank:

Disclaimer: This form is not for emergency communication. In the case of an emergency dial 9-1-1. To protect sensitive information, please do not include Social Security numbers, credit card numbers, driver’s license numbers, bank account information, routing numbers, medical information, passport numbers, and passwords on this form. If you're having trouble accessing information and/or use assistive technology (such as a Braille reader, a screen reader, or TTY) and the format of any material on this website interferes with the ability to access information, please contact the ADA Coordinator at 707-259-8744 or [email protected]. ▲ Back to top